Estas infecciones están causadas por bacilos gramnegativos, pequeños y pleomórficos. Hasta hace pocos años tan sólo se consideraba la patología relacionada con Bartonella baciliformis, pero recientemente se han incluído los microorganismos correspondientes a Rochalimaea, que comeprenden Bartonella quintana, agente de la fiebre Quintana, Bartonella henselae (agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato y de la angiomatosis bacilar) y Bartonella elisabethae. Otros componentes del género no se han demostrado, por el momento, patógenos para el hombre.

INFECCIÓN POR B. BACILLIFORMIS

ETIOLOGÍA
B. bacilliformis es un bacilo pequeño, pleomórfico, gramnegativo y aerobio que se tiñe de color violeta-rosáceo con Giemsa y que crece bien en medios enriquecidos.

EPIDEMIOLOGÍA
Es endémica de los Andes, sobre todo de Perú, Ecuador y Colombia, en clara relación con el hábitat de su mosquito vector (Phlebotomus verrucarum). El único reservorio de la enfermedad es el ser humano.
CLÍNICA

• La fiebre de Oroya (o enfermedad de Carrión) es la forma aguda de la infección. Tras un período de incubación de 2 a 4 semanas, aparece fiebre remitente, artromialgias, cefalea, adenopatías dolorosas y anemia hemolítica (Bartonella se adhiere a la superficie del hematíe favoreciendo su deformación). Puede haber hepatomegalia y esplenomegalia. En las fromas graves puede haber delirio, obnubilación y coma. Es frecuente la asociación con otras infecciones, especialmente por Salmonella.
• La verruga peruana es la forma crónica de la infección que aparece en individuos que habían adquirido inmunidad.
  Se caracteriza por la aparición de nódulos en la cara y extremidades en forma de brotes; puede acompañarse de fiebre y dolores articulares.

DIAGNÓSTICO

En la fiebre de Oroya, el diagnóstico se realiza por la observación del germen en los hematíes teñidos con Giemsa o Wright. En la verruga peruana, el germen puede cultivarse de las lesiones y ocasionalmente en sangre.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El tratamiento de elección, en las fromas agudas, es el cloranfenicol (2 g/día durante 7 días). la respuesta al tratamiento es rápida, mientras que sin tratamiento la mortalidad oscila entre el 10-40%. la penicilina y tetraciclinas son también eficaces. las verrugas responden lentamente al tratamiento y en ocaasiones se requiere su exéresis. La profilaxis está dirigida a combatir el vector.

FIEBRE QUINTANA O DE LAS TRINCHERAS

Fiebre quintana, fiebre de los cinco dias, enfermedad de Wolhynia, fiebre de Meuse

La Fiebre de las Trincheras es una enfermedad transmitida por el piojo humano. Esta enfermedad fue descrita extensamente durante la primera guerra mundial y la segunda guerra mundial. En la actualidad, la enfermedad se reporta en indigentes y vagabundos.^[1] Se han descrito brotes en Estados Unidos y Francia.

Otros nombres con que se le conoce son fiebre de Wolhynia, fiebre quintana, fiebre de los cinco días, fiebre de Meuse, enfermedad de Werner-His.

ETIOLOGÍA

El agente etiológico es la bacteria Bartonella quintana y el vector es el piojo humano Pediculus humanus corporis.

PATOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

Bartonella quintana es transmitida por la contaminación de una herida en la piel con las heces del piojo humano o por la picadura del piojo Pediculus humanus corporis.

SÍNTOMAS

La enfermedad ha sido clásicamente descrita por fiebre de cinco días de duración, recidivante y rara vez continua. El periodo de incubación es alrededor de 2 semanas. El inicio de síntomas es brusco con fiebre alta, cefalea, dolor al movimiento ocular, mialgias en piernas y espalda e hiperestesias en la cara anterior de piernas. La fiebre inicial es seguida en pocos días por un pico febril de corta duración o recidivante con periodos asintomáticos entre picos. El síntoma más comunmente descrito es dolor en las piernas. Los casos letales son excepcionales.

DIAGNÓSTICO

Pruebas serológicas (prueba de Weil-Felix) es útil para el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye tifus, ehrliquiosis, leptospirosis, enfermedad de Lyme y exantemas causados por virus (sarampión, rubeola, etc).

TRATAMIENTO

Tetraciclinas(doxiciclina) son efectivas. Cloramfenicol es el tratamiento alternativo (en casos de hepatopatía, insuficiencia renal, gestantes). la duración del tratamiento es por 7 a 10 días.

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO

ANGIOMATOSIS BACILAR

INTRODUCCIÓN

Desde que se describió el Síndrome de Inmunodeficiencla Adquirida (SIDA) se hizo evidente que un rasgo saliente de su patología era la frecuente ocurrencia del Sarcoma de Kaposi, una forma de neoplasia vascular, que con especial agresividad aparecía en las fases finales del proceso^(1,2,3).

En 1988 LeBoit y col. describen siete pacientes de SIDA con lesiones papulares y nodulares de piel, clínicamente similares al Sarcoma de Kaposi, pero que histológicamente mostraban la morfología del hemangioma epitelloide (histiocitoide). La microscopía electrónica demostró colonias bacilares y las tinciones para organismos reveló que ellos tomaban el Warthin Starry, apareciendo similares a los gérmenes hallados en la enfermedad por aranazo de gato. Usando un antisuero para bacilos de la enfermedad por arañazo de gato, preparado en conejos, y la técnica de tinción con inmunoperoxidasa, lograron mostrar, en los cinco casos investigados, que las bacterias daban una reaccion positiva. Finalmente, los autores destacan la similitud de las lesiones con las descritas en la Verruga Peruana⁽⁷⁾.

Numerosas investigaciones posteriores confirmaron la ocurrencia en pacientes de SIDA de lesiones vasculares -diferentes al Kaposi- con las características arriba anotadas, y quedó así reconocida esta entidad como «angiomatosis bacilar» o «angiomatosis epiteliolde bacilar»^(8,9).

Aunque el hallazgo de reacción positiva con anticuerpos contra la Afipia felis⁽¹⁰⁾- el bacilo de la enfermedad por arañazo de gato- en los casos de angiomatosis bacilar, sugirió la identidad de los agentes patógenos⁽¹¹⁾, subsecuentes investigaciones permitieron reconocer que la angiomatosis bacilar, así como la peliosis bacilar parenquimal y la bacteremia persistente eran producidas por un patógeno nuevo: una ricketsia, bautizada inicialmente como Rochalimae henselae^{(12, 13)}.

Ulteriormente estudios bioquímicos y de genética molecular de los cultivos de Rochalimae han permitido establecer la diferencia con la Afipia felis^(14,15,16) y su definitiva reclasificación en el género de las Bartonellas⁽¹⁷⁾: Bartonella henselae. En el momento actual se acepta que la angiomatosis bacilar es producida por la Bartonella henselae y por la Bartonella quintana y que la enfermedad por arañazo de gato puede ser producida tanto por la Afipia felis como por la Bartonella henselae^{(18,19,20,21)}.

ETIOLOGÍA
La angiomatosis bacilar es una de las más interesantes novedades de la patología de los últimos tiempos. A diferencia de la enfermedad de Kaposi -un proceso neoplásico que se extiende con caracteres malignos- la angiomatosis bacilar, que es también una proliferación vascular, es un proceso reactivo singular, en respuesta a la infección con la Bartonella henselae, y que responde favorablemente al tratamiento antibiótico, como tuvimos oportunidad de verificar en el caso relatado.

Lesiones angiomatosas similares a las descritas en la piel se han reportado en las mucosas respiratoria y gastrointestinal⁽²⁴⁾. En el hígado como en el bazo la reacción adopta la forma de la llamada «peliosis», en la que se forman grandes espacios sinusoldales llenos de sangre^(25,26). La lesión ocular en nuestro caso es de particular interés por cuanto no hemos encontrado reportada la ocurrencia de esta patología en la conjuntiva bulbar.

La patogenia del proceso merece especial atención. Ya hemos subrayado que la Bartonella henselae es el agente causal de la anglomatosis y de la mayoría de los casos de la enfermedad por arañazo de gato. De aquí que sea lógico pensar que la relación con gatos pueda ser un factor asociado a la ocurrencia de la enfermedad también en la angiomatosis bacilar. Cuando se han hecho encuestas serológicas en gatos domésticos sanos en los Estados Unidos, la prevalencia de seropositividad a Bartonella henselae ha sido tan alta como el 50%⁽²⁷⁾. Cuando se investigó específicamente a las mascotas de pacientes con la enfermedad por arañazo de gato, 89% eran bacterémicas a Bartonella henselae, comparado con un 28% de gatos en el grupo control⁽²⁸⁾. En nuestro paciente se encontró antecedente de contacto con gatos hace diez años lo que podría indicar un periodo largo de infección latente.

Algunas preguntas, sin respuesta definida actual, son: ¿por qué la Bartonella henselae produce en unos casos lesiones como las de la enfermedad por arañazo de gato y en otros casos las de la angiomatosis bacilar?. o, de otro lado , ¿por qué la Bartonella quintana produce en unos casos la Fiebre de las trincheras y en otros casos las lesiones de la angiomatosis bacilar?. LeBoit ha especulado, teniendo en cuenta el factor angiogénico descrito por García y col.⁽²⁹⁾ en cultivos de Bartonella baciliformis, que por la adición de un plasmidio las Bartonellas henselae o quintana podrían codificar una proteína con el mismo efecto anglo-estimulante que el que produce la Bartonella baciliformis⁽²⁴⁾. La similitud entre la reacción histológica de la Verruga Peruana⁽³⁰⁾ y la angiomatosis bacilar es, sin duda, notable.

En ambos procesos se encuentra, como alteración básica una proliferación de células endoteliales que pueden formar capilares bien o mal constituidos y adoptar, en casos, un aspecto pseudo tumoral epitelloide⁽³¹⁾. El hecho que los dos procesos sean producidos por gérmenes del mismo género añade interés a la comparación y abre la puerta para un campo de investigación en la patogenia de cada uno de ellos. Mientras que en la Verruga Peruana el botón verrucoso aparece en la fase final de la infección y, se admite hasta ahora, es expresión de inmunidad específica, en la angiomatosis los nódulos ocurren en un paciente inmunosuprimido. Sin duda, mucho aprenderemos del estudio de las células acompañantes a la reacción endotelial. Hoy que es posible la tipificación de las células linfocitarias, con las nuevas técnicas inmunohitoquímicas, se impone su investigación en los dos procesos.

Finalmente, en nuestro medio debemos poner atención a la ocurrencia de la angiomatosis bacilar, no sólo por tratarse de una curiosa enfermedad que ocurre en pacientes con SIDA, sino porque también se le ha descrito en sujetos inmunocompetentes^(32,33) y en estos casos la confusión con Verruga Peruana va a ser más factible.

REFERENCIAS

1. Milonakis, Eleftherios, and Michael A. Forgione. "Trench Fever." EMedicine. 26 June 2006. 11 June 2007
2. Farreras. Tratado de Medicina Interna. 14ª Edición. Barcelona: Harcourt; 2000.
3. WIKIPEDIA http://es.wikipedia.org/wiki/Fiebre_de_las_Trincheras 2008
4. Arias-Stella, J. Folia Dermatológica Peruana -vol. 7 nº 2. Junio 1996.

2008